Τι (δεν) είναι το φαινόμενο placebo
Γράφει ο Κωνσταντίνος Σαπαρδάνης
«Αθεράπευτο ένα κρύωμα κρατάει μια βδομάδα, αν το κουράρεις θα κρατήσει μόλις 7 μέρες.»
Είναι διαδεδομένη η ιδέα πως φαινόμενο placebo υπάρχει όταν κατά κάποιο τρόπο «το πνεύμα υπερισχύει της ύλης». Όταν το ανοσοποιητικό σύστημα κάποιου που πιστεύει πως μια θεραπεία που του παρέχεται είναι αληθινή, ενώ του παρέχεται μόνο ένα placebo, θα ενεργοποιηθεί και θα ενεργήσει με τρόπο που δεν θα μπορούσε χωρίς το placebo ή την πίστη αυτή. Όπως θα δούμε παρακάτω, δεν ισχύει κάτι τέτοιο.
Η λέξη placebo προέρχεται από τη λατινική γλώσσα και σημαίνει «θα ευχαριστήσω» (“I shall please”) και το 1811 το Quincy’s Lexicon–Medicum όρισε το placebo ως «[κάθε φάρμακο] προσαρμοσμένο περισσότερο για να ευχαριστήσει παρά να ωφελήσει τον ασθενή». Και αυτό ακριβώς κάνει. Ευχαριστεί (παρέχει ικανοποίηση) χωρίς αναγκαστικά να ωφελεί τον ασθενή. Το placebo, για όσους ίσως δε γνωρίζουν, είναι ένα σκεύασμα που δεν περιέχει καμιά δραστική ουσία σχετικά με την αρρώστια που έχει ο ασθενής στον οποίο απευθύνεται. Ουσιαστικά μπορούμε να το αναφέρουμε, όπως γίνεται συχνά, ως «ζαχαρίτσα» (sugar–pill), αφού συνήθως παίρνει τη μορφή ενός απλού χαπιού ζαχαρίνης (η αλήθεια είναι πως μπορεί να είναι κάτι διαφορετικό από ένα χάπι˙ μπορεί να είναι ακόμα και “ψεύτικη” εγχείρηση). Τα παραπάνω δε σημαίνουν πως δεν υπάρχει φαινόμενο placebo. Κάθε άλλο.
Μια απόκριση placebo θεωρείται «κάθε αντιληπτή απόκριση σε μια ιατρική παρέμβαση εκτός από μια σωματική απόκριση σε μια δραστική θεραπεία» (Steven Novella). Στην πραγματικότητα, υπάρχουν πολλών ειδών φαινόμενα placebo, κυρίως ψυχολογικά:
Κάθε ασθενής έχει επιθυμία να βελτιωθεί η υγεία του ή να βρει ανακούφιση στον πόνο. Αυτό δεν χρειάζεται πολλές εξηγήσεις. Όλοι οι ασθενείς θέλουν να γίνουν πιο υγιείς, γι’ αυτό και αφιερώνουν χρόνο και χρήμα (και επενδύουν συναισθηματικά) σε μια θεραπεία. Έχουνε, λοιπόν, κίνητρο να πιστέψουν πως η θεραπεία «πιάνει».
Κάποιοι ασθενείς τείνουν να επιθυμούν να ικανοποιήσουν το άτομο που τους παρέχει θεραπεία, είτε πρόκειται για γιατρό είτε για ερευνητή σε μια μελέτη όπου συμμετέχει. Είτε συνειδητά είτε όχι, κάποιοι άνθρωποι θεωρούν υποχρέωση να ικανοποιήσουν τις προσδοκίες του γιατρού τους, και είτε αναφέρουν υπερβάλλοντα οφέλη από τη θεραπεία είτε ακόμα και πείθουν τους εαυτούς τους πως τέτοια υπερβολικά οφέλη όντως είναι υπαρκτά.
Ακόμα, οι γιατροί/ερευνητές επιθυμούν να είναι επιτυχείς και να ικανοποιήσουν τον ασθενή. Αυτό το πολύ ανθρώπινο χαρακτηριστικό του να θέλουν να προσφέρουν βοήθεια μπορεί να διαστρεβλώσει την αντίληψη ακόμα και ανθρώπων που είναι εκπαιδευμένοι να αποφεύγουν τέτοια σφάλματα παρατήρησης. Αν προσθέσουμε και τους ιδιοτελείς σκοπούς της παροχής θεραπείας –απόκτηση χρημάτων, φήμης ή της επόμενης χορηγίας για περαιτέρω έρευνα- έχουμε μια πολύ αποτελεσματική συνταγή για τη δημιουργία αυταπάτης. Αυτός είναι ο λόγος που η χρήση της διπλής-τυφλής μεθόδου στην έρευνα είναι τόσο σημαντική, ώστε ο ερευνητής να μην μπορεί να ξέρει αν προσφέρει ένα placebo στον ασθενή ή ένα πραγματικό φάρμακο. Έχει παρατηρηθεί πως όταν οι γιατροί ξέρουν ότι δίνουν placebo, ακόμα κι αν δεν μαρτυρούν αυτήν την πληροφορία στον ασθενή, ο ασθενής αναφέρει μικρότερο όφελος στην ανακούφιση του πόνου (θα επανέρθουμε στο θέμα της αίσθησης πόνου αργότερα).
Και οι δύο μεριές (ασθενείς και γιατροί/ερευνητές) επιθυμούν να δικαιολογήσουν το κόστος και την ανάληψη ρίσκου της θεραπείας. Και μάλιστα, όσο περισσότερο το ρίσκο και το κόστος, τόσο ο καθένας από τους δύο φαίνεται να υπερβάλλει τα οφέλη της θεραπείας. Παραδόξως, έχει παρατηρηθεί ότι τέσσερις ζαχαρίτσες «ωφελούν» περισσότερο από δύο στο να θεραπεύσουν το έλκος (Goldacre σελ. 67). Επίσης, οι ασθενείς ανέφεραν λιγότερο πόνο μετά από θεραπεία με placebo όταν τους είπαν ότι το φάρμακο κόστισε 2,5 δολάρια από ότι όταν τους είπαν πως το φάρμακο κόστισε 0,1 δολάρια (Goldacre σελ.70).
Εκτός από ψυχολογικούς λόγους, λάθη στον επαγωγικό λογισμό και λογικές πλάνες παίζουν σημαντικό ρόλο στην παρατήρηση φαινομένων placebo. Η «προκατάληψη επιβεβαίωσης» (confirmation bias) –η οποία συνδέεται με συναισθηματικά φορτισμένα ζητήματα, με επιμονή της πίστης και άλλους ψυχολογικούς παράγοντες- περιλαμβάνει «την ιδέα ότι οι άνθρωποι τείνουν να αντιλαμβάνονται και να θυμούνται γεγονότα που επιβεβαιώνουν τις πεποιθήσεις τους, τις προκαταλήψεις τους και τις επιθυμίες τους» (Steven Novella), αλλά και να παραβλέπουν, να αγνοούν και να εκλογικεύουν οποιαδήποτε πληροφορία που διαψεύδει πεποιθήσεις, προκαταλήψεις και επιθυμίες.
Κάποιος ίσως κάνει το λάθος να αποδώσει μια βελτίωση σε μια θεραπεία, όταν στην πραγματικότητα οι λόγοι της βελτίωσης είναι άσχετοι με αυτήν. Κάποιες ασθένειες είναι «self–limiting», είναι δηλαδή ασθένειες οι οποίες θα αυτοθεραπευτούν ή δε θα έχουν μακροχρόνιες επιβλαβείς συνέπειες στον ασθενή. Οπότε, ο παρατηρητής ίσως θεωρήσει πως ο λόγος της ίασης είναι η θεραπεία που του δόθηκε όταν, στην πραγματικότητα, ίαση θα επέρχονταν ό,τι και να έκανε ο ασθενής εκείνη την περίοδο, ό,τι φάρμακο και να έπαιρνε ή ακόμα κι αν δεν έπαιρνε κανένα φάρμακο (ή κι αν τον ξεμάτιαζαν). Με άλλα λόγια, αν ένα φαινόμενο Α ακολουθείται από ένα φαινόμενο Β, κάποιος μπορεί να συνάγει πως το Α ήταν η αιτία που συνέβη το Β ενώ το Β θα συνέβαινε έτσι κι αλλιώς, οποιοδήποτε Α κι αν είχε προηγηθεί.
Ακόμα ένα φαινόμενο placebo, σχετικό με τα προηγούμενα, είναι η «παλινδρόμηση στον μέσο» (“regression to the mean”). Σε κάθε σύστημα με δεδομένα στα οποία υπάρχει διακύμανση, κάθε ακραία τιμή στη διακύμανση αυτή είναι πολύ πιθανό να ακολουθηθεί από επαναφορά στον μέσο όρο. Συνεπώς, στατιστικά και μόνο, κάθε ακραία συμπτώματα της ασθένειας θα ακολουθηθούν από ανάκαμψη του ασθενή, κοντά στον μέσο όρο. Αυτό μπορεί λανθασμένα να αποδοθεί σε οτιδήποτε ο ασθενής έκανε εκείνη την περίοδο (όπως το να έπαιρνε placebo ή κάποιο πραγματικό αλλά αναποτελεσματικό φάρμακο). Ο παρατηρητής έχει λίγες, ή καθόλου, πιθανότητες να είναι σίγουρος τι θα συνέβαινε αν ο ασθενής δεν λάμβανε καμία θεραπεία. Αυτό που βοηθάει στην αντιμετώπιση αυτού του φαινομένου είναι να υπάρχει μεγάλο πλήθος «πειραματόζωων». Αυτός είναι και ο λόγος για τον οποίο ανεκδοτολογικά περιστατικά δεν αποτελούν πραγματικές αποδείξεις. Όπως λέγεται, «ο πληθυντικός του ανέκδοτου δεν είναι πληροφορίες».
Η «επίδραση του παρατηρητή» (“observer effect”) λαμβάνει χώρα όταν η ίδια η παρατήρηση επηρεάζει τη συμπεριφορά και το αποτέλεσμα του πειράματος. Όταν οι άνθρωποι γνωρίζουν πως είναι αντικείμενα παρατήρησης εμφανίζονται περισσότερο συμμορφούμενοι στην θεραπεία τους (βλ. Hawthorne effect).
Υπάρχουν επίσης τα «μη-ιδιάζοντα ή περιστασιακά οφέλη» (“non-specific or incidental benefits”). Όταν οι ασθενείς διακόπτουν την καθημερινή τους ρουτίνα για να λάβουν μια θεραπεία, ενδεχομένως για μια περίοδο να αποφύγουν τις συνήθεις πυρετώδεις και αγχώδεις δραστηριότητες της ζωής τους. Αυτό μπορεί να μειώσει τα επίπεδα στρες και να τους υποχρεώσει να χαλαρώσουν και να περάσουν χρόνο ξαπλώνοντας. Όποιο όφελος επέλθει χάρη σε τέτοιους παράγοντες, ενδεχομένως να παρεξηγηθεί για όφελος της θεραπείας της ίδιας.
Παρατηρήστε πως όλα τα παραπάνω δεν απαιτούν πίστη στη θεραπεία είτε από τη μεριά του ασθενή είτε του γιατρού για να εμφανιστούν οφέλη (πραγματικά ή ψεύτικα). Παρόλα αυτά, πίστη ή προσδοκία ωφέλειας μπορεί να επαυξάνει τέτοια αποτελέσματα.
Επίσης, παρατηρήστε ότι μπορεί κανείς να βιώσει φαινόμενο placebo χωρίς να του δοθεί καν κάποιο placebo, αλλά ακόμα κι αν του δοθεί κάποιο πραγματικό φάρμακο που στην πραγματικότητα δεν είναι αναποτελεσματικό στην ίαση της συγκεκριμένης ασθένειας που αντιμετωπίζεται, αλλά μόνο φαίνεται πως είναι.
Κάποιος που πιστεύει πως φαινόμενο placebo έχουμε όταν «το πνεύμα υπερισχύει της ύλης» θα δυσκολευτεί πολύ να εξηγήσει πώς το placebo μπορεί να «δουλέψει» (ή τέλος πάντων πώς το φαινόμενο placebo παρατηρείται) και στα ζώα. Πώς μπορεί κανείς να πείσει ένα ζώο ότι του δίνει ένα πραγματικό φάρμακο έτσι ώστε να ενεργοποιηθεί το ανοσοποιητικό του σύστημα; Όμως, η οπτική του τι είναι (και τι δεν είναι) το φαινόμενο placebo, όπως παρουσιάστηκε, μπορεί εύκολα να ερμηνεύσει πώς τέτοια φαινόμενα μπορούν να παρατηρηθούν σε ζώα και σε βρέφη, όπως και συμβαίνει.
Εκτός από φαινόμενα placebo, μπορούν να παρατηρηθούν και φαινόμενα nocebo («θα βλάψω» / “I shall harm”). Αυτό συμβαίνει όταν ο παρατηρητής θεωρήσει πως ο ασθενής έχει υποστεί βλάβη ή χειροτέρευση της υγείας του. Κι αυτό μπορεί να επαυξηθεί από την προσδοκία βλάβης, και πειράματα έχουν δείξει πως, αν ο γιατρός δώσει φάρμακο στους ασθενείς του λέγοντάς τους πως δεν πιστεύει ότι το φάρμακο είναι αποτελεσματικό, οι ασθενείς είναι λιγότερο πιθανό να αναφέρουν βελτίωση.
Οπότε, υπάρχουν καθόλου πραγματικά οφέλη από placebo; Ναι, υπάρχουν, αλλά είναι πολύ περιορισμένα. Τα placebo μπορούν να μειώσουν το στρες και άρα να μειώσουν τον κίνδυνο σε ψυχολογικές ασθένειες, καρδιοπάθειες και σε άλλα υποκειμενικά συμπτώματα. Μπορούν επίσης να μειώσουν τον πόνο, ο οποίος είναι μια εντελώς υποκειμενική εμπειρία (μπορούμε μόνο να ρωτήσουμε τον ασθενή για το πόσο πονάει). Τριάντα τοις εκατό των ανθρώπων ανταποκρίνονται με σημαντική μείωση στην αίσθηση πόνου. Μπορούν επίσης να επιφέρουν χαλάρωση στους μύες, όταν η μυϊκή ένταση μπορεί να είναι αιτία πραγματικών σωματικών συμπτωμάτων. Επίσης, ασθενείς με αφύσικα συμπτώματα αλλά χωρίς ενδείξεις για μια πραγματική ιατρική διάγνωση έχουν παρατηρήσει βελτίωση όταν τους δόθηκε μια ψεύτικη «διάγνωση placebo» (Goldacre σελ.75). Αυτό ενδεχομένως να σημαίνει πως δεν είχαν καμία ασθένεια από την αρχή (κατά φαντασία ασθενείς).
Αυτό δεν σημαίνει όμως πως τα placebo μπορούν να γιατρέψουν πληθώρα ασθενειών, όπως κάποιοι επιχειρούν να μας πείσουν. «Συστηματικές αναθεωρήσεις κλινικών δοκιμών δεν βρήκαν μετρήσιμο φαινόμενο όπου ‘το πνεύμα υπερισχύει της ύλης’ ή βιολογικό φαινόμενο placebo για καμία αντικειμενική βιολογική μέτρηση, που σημαίνει πως ασθενείς με καρκίνο δεν επιβιώνουν για περισσότερο χρόνο χάρη στα φαινόμενα placebo» (Novella). Άρα, για ασθένειες όπου το στρες δεν είναι παράγοντας κινδύνου και για άλλα μη-υποκειμενικά συμπτώματα, δεν θα πρέπει να περιμένουμε οφέλη από φαινόμενα placebo και δεν υπάρχουν αποδείξεις που υποστηρίζουν πως ωφελείται κανείς από αυτά.
Τα placebo είναι πολύ χρήσιμα σε δοκιμές φαρμάκων ώστε να διαχωρίσουμε τα φαινόμενα placebo από τα πραγματικά οφέλη που μπορεί να έχει ένα φάρμακο. Αυτός είναι ο λόγος που ανεκδοτολογικές ιστορίες για μια θεραπεία που «έπιασε» σε κάποια περίπτωση μπορούν, και θα έπρεπε, να αγνοούνται αφού δεν μπορούν να θεωρηθούν αξιόπιστες στο να αποδώσουν τη βελτίωση είτε στην θεραπεία είτε στο φαινόμενο placebo. Άρα, όταν κάποιος μας λέει πως γιατρεύτηκε επειδή δοκίμασε κάποια «εναλλακτική» θεραπεία ενώ δεν υπάρχουν επιβεβαιωτικές έρευνες πως η θεραπεία αυτή έχει πραγματικά οφέλη, θα πρέπει να τον πάρουμε τόσο στα σοβαρά όσο αν μας έλεγε πως γιατρεύτηκε επειδή προσευχήθηκε στον Ποσειδώνα.
Τα φαινόμενα placebo μπορούν να χρησιμοποιηθούν αποτελεσματικά με διάφορους τρόπους. Ακόμα και πραγματικές και αποτελεσματικές θεραπείες συνοδεύονται από φαινόμενα placebo. Για παράδειγμα, μια καλή θεραπευτική σχέση μεταξύ γιατρού και ασθενή έχει δειχτεί πως βελτιώνει την αποτελεσματικότητα του γιατρού, σε σχέση με έναν γιατρό που διατηρεί πιο «επίσημη» και «ψυχρή» στάση στον ασθενή ή δεν προσφέρει καθησυχασμό. Υπόψη πως αυτό ακριβώς το «τελετουργικό» είναι που εκμεταλλεύονται κατά κόρον οι ομοιοπαθητικοί πρακτικοί κατά τη διάρκεια των επισκέψεων ασθενών. Αφιερώνουν πολύ χρόνο στον κάθε ασθενή, επιδεικνύοντας αυθεντικό ενδιαφέρον και φροντίδα για την κατάστασή τους και τη ζωή τους γενικότερα (και «ολιστικά»)˙ κάτι που οι γιατροί ενός κρατικού νοσοκομείου προφανώς δεν μπορούν να κάνουν, είτε λόγω έλλειψης αρκετού χρόνου ή εκπαίδευσης ή ενδιαφέροντος ή κινήτρων.
Όλοι είμαστε «θύματα» των φαινομένων placebo, μερικά από τα οποία δεν περιορίζονται σε ιατρικές παθήσεις (το confirmation bias θολώνει την κρίση μας σχεδόν στο σύνολο της ανθρώπινης εμπειρίας). Είναι λάθος να θεωρήσει κανείς πως αν παρατηρήσει βελτίωση εξαιτίας κάποιου placebo αυτό σημαίνει πως κάτι δεν πάει καλά με το μυαλό του. Είμαστε όλοι ευάλωτοι σε αυτά και η Maria Konnikova μας λέει πως όσο περισσότερο έξυπνος είναι κάποιος (ή, ίσως, νομίζει ότι είναι) τόσο ευκολότερα πέφτει θύμα απάτης.
Η αφαίμαξη (με βδέλλες ή με άλλον τρόπο) χρησιμοποιούνταν σαν μέσο θεραπείας επί περισσότερο από μιάμιση χιλιετία και θεωρούταν αποτελεσματική, ακριβώς εξαιτίας των φαινομένων placebo. Σήμερα γνωρίζουμε πως οι άνθρωποι (και περισσότερο οι άρρωστοι άνθρωποι) μπορούν να πεθάνουν εξαιτίας της αφαίμαξης (και μπορούμε να είμαστε σίγουροι ότι πολλοί πέθαναν) αλλά εκείνη την εποχή οι περισσότεροι πίστευαν πως είναι ωφέλιμες. Μπορούμε εύκολα να φανταστούμε ανθρώπους της εποχής να αναφέρουν πως ήξεραν κάποιον που γιατρεύτηκε χάρη στις βδέλλες ενώ στην πραγματικότητα μπέρδευαν, για παράδειγμα, την «παλινδρόμηση στον μέσο» για θεραπεία με αφαίμαξη.
Οπότε, εν κατακλείδι, ποιο είναι το πρόβλημα με το να χρησιμοποιούμε placebo στη ζωή μας, που πολλές φορές πλασάρονται σαν εναλλακτικά φάρμακα; Είναι μάλλον αβλαβή όσον αφορά την αντιμετώπιση του κρυώματος ή κάποιου τυχαίου πονοκεφάλου˙ μπορούν όμως να μας αποτρέψουν από το να στραφούμε σε πραγματικά φάρμακα σε περιπτώσεις που αυτά είναι απαραίτητα και η ασθένειά μας επικίνδυνη και με πολύ σοβαρές συνέπειες (δοκιμάστε μια αναζήτηση στο google για «death by homeopathy» για να δείτε τα αποτελέσματα). Το φαινόμενο placebo είναι μια αυταπάτη, ένα κατασκεύασμα της παρατήρησής μας, και όχι ένα απαραίτητο εργαλείο για την αντιμετώπιση μιας επικίνδυνης ασθένειας.
Όπως καταλήγει ο Novella, «πρέπει να έχουμε στο νου πως όλα τα οφέλη που μπορούμε να έχουμε από φαινόμενα placebo μπορούμε επίσης να τα έχουμε και από θεραπείες που είναι βασισμένες στην επιστήμη και όντως δουλεύουν».
Πηγές:
Το μεγαλύτερο μέρος του άρθρου είναι βασισμένο στο σεμινάριο του ερευνητή, καθηγητή και γιατρού Steven Novella Medical Myths, Lies, and Half–Truths (The Great Courses). Επίσης, κάποια από τα άρθρα του εδώ με βοήθησαν στο παρελθόν να έρθω σε επαφή με το τι ακριβώς είναι και τι κάνουν τα placebo.
Επίσης, χρησιμοποίησα το βιβλίο Bad Science του Ben Goldacre – συγκεκριμένα το κεφάλαιο “The Placebo Effect”.
Η συνεισφορά του Richard Dawkins στο να κατανοήσω γενικότερα θέματα βιολογίας και ειδικότερα ζητήματα γύρω από τα placebo και την ομοιοπαθητική είναι ανεκτίμητη. Μπορείτε να αρχίσετε την ενασχόλησή σας μαζί του εδώ.
Για περισσότερα γύρω από το confirmation bias απευθυνθείτε στο εξαιρετικό blog You Are Not So Smart εδώ.
